Вы здесь: Главная - Статьи - Кардиология - Реабилитация после пересадки сердца

Реабилитация после пересадки сердца

Реабилитация после пересадки сердца

Реабилитация больных при трансплантации сердца включает медицинский, физический, психологический и социально-экономический аспект и должна осуществляться в четыре этапа.

I этап – реабилитация пациентов, состоящих в листе ожидания трансплантации сердца. Проводится непрерывно врачом-реабилитологом, врачом-физиотерапевтом, врачом и инструктором-методистом физической реабилитации под руководством врача-кардиолога в организациях здравоохранения по месту жительства пациента в соответствии с утвержденными клиническими протоколами лечения и реабилитации больных с соответствующей нозологической формой.

II этап – проводится после трансплантации сердца в отделении реанимации Республиканского научно-практического центра «Кардиология» (далее-РНПЦ «Кардиология») врачом-физиотерапевтом и инструктором-методистом физической реабилитации, средним медицинским персоналом отделения реанимации под руководством врача-анестезиолога-реаниматолога. При отсутствии осложнений длительность составляет 7-10 дней.

III этап – проводится в кардиохирургических, далее – в кардиологических отделениях РНПЦ «Кардиология» после трансплантации сердца врачом-физиотерапевтом, врачом и инструктором-методистом физической реабилитации под руководством врача-кардиолога. При отсутствии осложнений длительность составляет не менее 30 дней для пациентов, проживающих в г. Минске и Минской области, и не менее 60 дней для жителей других регионов Республики Беларусь.

IV этап - амбулаторно-поликлинический. Проводится по месту жительства пациента после трансплантации сердца врачом-терапевтом (кардиологом), врачом-физиотерапевтом и инструктором-методистом физической реабилитации.

Контроль эффективности реабилитации на III-IV этапах проводится 1 раз в неделю с помощью следующих исследований

Медицинская реабилитация на II-IV этапах включает

  • Иммуносупрессивную терапию (проводится по вышеописанному алгоритму);
  • Лечение хронической сердечной недостаточности;
  • Лечение и вторичную профилактику атеросклероза;
  • Лечение нарушений ритма сердца;
  • Профилактику и лечение специфических послеоперационных неврологических, офтальмологических, сосудистых, желудочно-кишечных, дерматологических осложнений, перикардиального выпота, констриктивного перикардита, венозных тромбозов и тромбоэмболий, злокачественных новообразований, нарушений обмена веществ;
  • Нутритивную поддержку;
  • Психофармакокоррекцию.

Физическая реабилитация после трансплантации сердца на II-IV этапах проводится врачом и инструктором-методистом физической реабилитации под руководством врача-кардиолога и включает дыхательную гимнастику, дыхательные тренировки вдоха и выдоха с использованием спирометров, самообслуживание, лечебную гимнастику , ЛФК, физические тренировки малых мышечных групп, массаж, прогулки. Активная физическая реабилитация после трансплантации сердца включает дозированную ходьбу, тренировки на спировелоэргометре, велотренажере или тредмиле.

Противопоказания к активной реабилитации

Физическая реабилитация на II этапе

На II этапе после трансплантации сердца в отделении реанимации физическую активизацию пациента начинают как можно раньше после пробуждения больного от вторичного сна после наркоза и отключения от системы искусственной вентиляции легких. Физическую активизацию начинают с дыхательной гимнастики, исключая задержку дыхания, натуживание. После полного выдоха делают короткую паузу (1–3 секунды). Дышать следует через нос, кроме случаев, когда носовое дыхание затруднено. Дыхание должно быть медленным, плавным, ритмичным, средней глубины, с равномерным участием ребер и диафрагмы – полное дыхание. Вдох форсировать не нужно, он будет непроизвольно углубляться по мере увеличения мощности выдоха. Продолжительность индивидуальных занятий дыхательной гимнастикой – до 40 минут 1-2 раза в день. С целью противодействия застойным явлениям в органах брюшной полости и малом тазу используются упражнения для повышения и снижения внутрибрюшного давления для крупных мышечных групп туловища и движения туловища в разных направлениях, которые стимулируют венозную гемодинамику.

ЛФК при режиме IА-IБ выполняются лежа под руководством инструктора ЛФК. Число упражнений и интервалов отдыха регулируется самим пациентом по его самочувствию. Продолжительность занятия увеличивается постепенно за счет числа повторений каждого упражнения, постепенно может нарастать и темп выполнения упражнений. Нагрузочные упражнения должны применяться с чередованием дыхательных упражнений и упражнений на расслабление – для снижения мышечного тонуса и выравнивания гемодинамических нарушений, АД.

При проведении реабилитации и при расширении двигательных режимов пациентов, важно помнить, что если на любом из этапов возникают признаки плохой переносимости нагрузки , необходимо временно уменьшить объем и интенсивность последней. Полностью отказываться от продолжения реабилитационных мероприятий нецелесообразно из-за возможного негативного воздействия отказа на психосоциальный статус пациентов и формирование патологических кардиофобических, ипохондрических реакций.

Физическая реабилитация на III этапе

На III этапе реабилитации при стабилизации состояния после операции, начиная с режима IIА и далее при расширении режима двигательной активности, пациент выполняет упражнения для тренировки вдоха и выдоха.

Тренировка вдоха осуществляется на спирометре. Смысл тренировки – обеспечить вдох такой силы, чтобы оторвать шарик от дна камеры, через которую проходит воздух. После обычного выдоха в рот берется загубник и выполняется медленный вдох, так, чтобы оторвать шарик от дна камеры. Вдох необходимо продолжать в таком темпе, чтобы удержать шарик, плавающим в камере. Чем дольше шарик плавает в камере, тем больше работа, выполненная дыхательными мышцами. За 1 мин следует сделать 4–5 вдохов (продолжительность вдоха 4–5 с). В течение следующих 2 мин пациент дышит в обычном режиме (борьба с гипервентиляцией). Полный цикл выполняется за 21 мин. В день выполняется 2 полных цикла.

Тренировка выдоха осуществляется на другом специальном спирометре. После вдоха в течение 5–6 секунд пациент выдыхает в спирометр. Стартовое сопротивление выдоху - 2 см водного столба. В течение 30 дней уровень сопротивления поднимается до 10 см водного столба. Таким образом, 1 цикл состоит из вдоха – 6 секунд, выдоха – 6 секунд и паузы – 3 секунды. В 1 минуту выполняется 4 цикла. На 1 минуту тренировочного дыхания полагается 2 минуты обычного дыхания. Продолжительность занятия – 21 минута. Количество занятий – 2 в день.

Занятия ЛФК проводятся инструктором. Комплексы упражнений назначаются в соответствии с режимом двигательной активности. Расширение режимов двигательной активности проводится индивидуализированно с учетом осложнений послеоперационного периода. При отсутствии жизнеугрожающих осложнений используются как базовые методы физической реабилитации, так и методы активной физической ребилитации.

Методика физических тренировок малых мышечных групп oсуществляются, начиная с режима IIА. В исходном положении сидя на стуле или краю кровати выполняются попеременные сжатия резинового эспандера правой и левой рукой. Начальная интенсивность нагрузки - 40 попеременных сжатий эспандера правой и левой рукой в одну минуту, длительность выполнения - 10 минут. При хорошей их переносимости через каждые два дня интенсивность увеличивается за счет наращивания темпа выполнения упражнений на 10 сжатий эспандера в минуту. Продолжительность занятия - 10 минут. Максимальная интенсивность физических тренировок малых мышечных групп не превышает 100 попеременных сжатий эспандера в минуту правой и левой рукой.

На III этапе реабилитации не ранее, чем через 1 месяц после трансплантации сердца при отсутствии противопоказаний в программу могут включаться методы активной физической реабилитации – тренировки дозированной ходьбой, велотренировки, тренировки на спировелоэргометре и тредмиле.

Тренировки дозированной ходьбой могут осуществляться через 1 месяц после трансплантации сердца. Рекомендуемая длительность расстояния при дозированной ходьбе определяется толерантностью к физической нагрузке, выявленной при ВЭП/спиро-ВЭМ. При максимальной мощности нагрузки ≤50 Вт больным показано проходить 3 км в день за 3-4 приема; при мощности >50 Вт - 5 км за 3-6 приемов. Индивидуальный темп ходьбы (далее-Р) определяется для каждого конкретного лица по формуле:
P = 0,029X + 0,124Y + 72,212,
где X - максимальная мощность нагрузки (кгм/мин);
Y - частота сердечных сокращений на высоте нагрузки.

При стабильном клиническом состоянии рекомендован переход на постоянную форму занятий, которая должна продолжаться неопределенно долго.

Физические тренировки на велотренажере могут осуществляться не ранее, чем через 1 месяц после трансплантации сердца после проведения ВЭП и/или спиро-ВЭП, далее индивидуализированно определяют мощность тренирующей нагрузки в соответствии с максимально достигнутой в процессе теста мощностью физической нагрузки. Подготовительный и заключительный периоды физических тренировок на велотренажере («вход» и «выход» из основной нагрузки) длительностью 3 минуты каждый проводятся при мощности нагрузки, составляющей 25% от максимально достигнутой в ходе выполнения диагностической ВЭП. Основной период в начале курса тренировок - 20 минут, тренирующая мощность составляет 50% от максимально достигнутой в процессе ВЭП. Тренирующий эффект курса тренировок достигается не за счет увеличения мощности тренирующей нагрузки, а путем удлинения ее экспозиции. При адекватной реакции на тренировку (отсутствии выраженной слабости, одышки, тахикардии, ухудшения показателей ЭКГ) продолжительность каждой последующий тренировки увеличивается на 3 минуты вплоть до достижения 30 минут. Денервированное сердце донора, пересаженное реципиенту, делает невозможным достижение субмаксимальной частоты сердечных сокращений (далее - ЧСС) и/или изменений ЭКГ ишемического характера. При хорошей переносимости нагрузки тренирующая мощность нагрузки увеличивается в процессе тренировок на 10 Вт до 60% от максимально достигнутой при диагностической ВЭП. Тренировки на велотренажерах проводятся 3 раза в неделю, лечебная гимнастика - ежедневно.

Если пациент по каким-либо причинам не может выполнить ВЭП/спиро-ВЭП, переносимость физической нагрузки определяется по данным теста с 6-ти минутной ходьбой. Если по результатам теста с 6-ти минутной ходьбой пациент освоил 100-150 м, а также при выраженном дефиците массы тела рекомендуется только дыхательная гимнастика и лечебная гимнастика сидя (тренировки малых мышечных групп). Методы активной реабилитации не показаны, по крайней мере, на начальном этапе. В период стабилизации состояния пациент выполняет упражнения для тренировки вдоха и выдоха в зависимости от самочувствия несколько раз в день. После стабилизации состояния необходимо повторно провести тест с 6-ти минутной ходьбой.

Если освоена дистанция 151-299 м, рекомендован режим малых нагрузок: дыхательные упражнения, тренировки малых мышечных групп, упражнения для крупных групп мышц (ЛФК), выполнение упражнений на ВЭМ, спиро-ВЭМ, тредмиле с нулевой нагрузкой (не ранее, чем через 1 месяц после трансплантации сердца); ходьба - суммарно не более 10 км/неделю. Прирост нагрузок за 10 недель – до 20 км/неделю. Для пациентов, прошедших менее 150 м, а также имеющих выраженный дефицит массы тела, кахексию, методы активной реабилитации не показаны, по крайней мере, на начальном этапе. В период стабилизации состояния пациент выполняет упражнения для тренировки вдоха и выдоха в зависимости от самочувствия несколько раз в день. После стабилизации состояния необходимо повторно провести тест с 6-ти минутной ходьбой.

Если в течение 6-ти минут освоено 300-499 м, можно использовать вышеописанные методы активной физической реабилитации: упражнения для мелких и крупных групп мышц с утяжелением, выполнение упражнений на ВЭМ, спиро-ВЭМ, тредмиле с нулевой нагрузкой (не ранее, чем через 1 месяц после трансплантации сердца).

Если освоено 500 и более метров, могут быть использованы упражнения для мелких и крупных групп мышц с утяжелением, ходьба, бег на месте, выполнение упражнений на ВЭМ, спиро-ВЭМ, тредмиле с нулевой нагрузкой, плавание в стиле брасс.

У больных после трансплантации сердца имеются такие проблемы, как длительная гиподинамия, ограничение трудоспособности, астенизация личности с утратой интереса к активной жизни и труду. Поэтому важное значение после операции приобретает комплекс мероприятий физической реабилитации, являющейся одновременно и фактором психологической реабилитации.

При составлении программы физической реабилитации необходимо исходить из оценки функционального состояния больных, а также учитывать степень имеющейся физической и психологической подготовленности к каждому конкретному виду медицинской реабилитации. В связи с этим следует соблюдать преемственность с предыдущими этапами восстановительного лечения. Информация о проведенной реабилитации, переносимости, осложнения вносится в этапный эпикриз в конце каждого этапа реабилитации.

Физическая реабилитация на IV этапе

На IV (амбулаторном) этапе реабилитации для пациентов после трансплантации сердца объем физической активности рекомендуется с учетом степени выраженности сердечной недостаточности по классификации NYHA (1964)

Методы тренировок на IV этапе реабилитации могут быть контролируемые индивидуальные (проводимые в условиях организации здравоохранения) и неконтролируемые или частично контролируемые (проводятся в домашних условиях по индивидуальному плану).

При формировании групп пациентов для тренировок выделяют «слабую» группу, куда входят больные ФК III, и «сильную» группу, куда входят пациенты с сердечной недостаточностью ФК I и II по NYHA. Больным IV ФК по NYHA рекомендованы малоинтенсивные индивидуальные тренировки в домашних условиях.

Подготовительный период

На первых занятиях с целью облегчения адаптации к нагрузке можно дополнительно вводить дыхательные упражнения и упражнения на расслабление. В процессе занятия врач или инструктор ЛФК контролирует адекватность физических нагрузок по субъективному самочувствию пациента, данным клинического наблюдения. Важным показателем физиологической реакции на предлагаемые нагрузки является ЧСС и АД. Их измеряют до, во время и после занятий.

По отношению к максимальной, выявляемой при проведении теста с физической нагрузкой, тренировочная ЧСС у больных «слабой» группы должна составлять в среднем 20-40%; у больных «сильной» группы – 50-60%. АД во время нагрузки не должно повышаться более, чем на 50 мм ртутного столба или снижаться более, чем на 10 мм ртутного столба. При физической нагрузке, отсутствие подъема систолического АД так же, как и повышение диастолического АД более, чем на 10 мм ртутного столба, следует рассматривать, как неадекватную реакцию на физическую нагрузку. Контроль АД во время тренировочного занятия осуществляется в ходе выполнения нагрузки. После освоения нагрузок подготовительного периода больные переходят к основному этапу тренировок продолжительностью до 10-12 месяцев. Основанием для перевода больного на основной этап является освоение программы подготовительного периода при физиологическом типе реакции на предлагаемую нагрузку, отсутствии осложнений в течение послеоперационного периода, а также при некотором повышении толерантности или более благоприятной реакции на первоначальную (стандартную) нагрузку, что проявляется меньшим подъемом АД, увеличением ЧСС, уменьшением величины «двойного произведения».

Основной этап

На основном этапе в программу тренировок больных ФК I включаются элементы спортивных игр, короткие пробежки (1/2 - 3 минуты), дозируемые физические тренировки на велотренажерах.

У больных ФК II-III постепенно увеличивается продолжительность времени выполнения лечебная гимнастика до 40-50-60 минут; в программу включаются индивидуализированные физические тренировки на велотренажерах.

По мере развития у больных компенсаторно-приспособительных реакций возрастает продолжительность тренирующих нагрузок. Через 3-4 месяца после начала программы длительных физические тренировки уменьшается тренирующая роль лечебная гимнастика - на данном этапе она используется в основном во вводной и заключительной части занятия. Продолжительность спортивных игр для больных ФКI по NYHA - 8-12 минут с перерывами для отдыха.

Заключительный этап

На заключительном этапе физические тренировки в среднем через 8 месяцев после начала занятий продолжительность основного раздела тренировочного занятия у больных ФК I по NYHA увеличивается до 50-60 минут.

При наличии сердечной недостаточности II ФК по NYHA
Физическая реабилитация: сочетание занятий на велотренажере (интервальные с самостоятельным выбором всех параметров нагрузки) или тредмиле с физическими упражнениями; общая продолжительность - не менее 25-30 минут в начале физические тренировки и до 40-50 минут спустя месяц регулярных физических тренировок;
Бытовые нагрузки: полное самообслуживание; pабота по дому: приготовление пищи. Подъем тяжести не свыше 4 кг. Половая активность ограничена;
Производственные нагрузки: трудоспособность сохранена при профессии, связанной с легким физическим трудом, небольшим или средним психическим напряжением. Лица, профессия которых связана с тяжелым или средней тяжести физическим трудом, а также с большим физическим напряжением, нетрудоспособны. Больные, профессия которых не связана с физическим трудом, также нетрудоспособны, но могут выполнять небольшой объем работы в особо созданных условиях.

При III ФК по NYHA
Физическая реабилитация: лечебная гимнастика, занятия на велотренажере (интервальные с самостоятельным выбором всех параметров нагрузки);
Бытовые нагрузки: полное самообслуживание; легкая работа по дому: приготовление пищи; подъем тяжести не свыше 2-3 кг. Исключается мытье полов, окон и физическая работа, связанная с нагрузками изометрического типа. Половая активность ограничена;
Производственные нагрузки: лица, профессиональная деятельность которых связана с физической нагрузкой, нетрудоспособны. Больные, профессия которых не связана с физическим трудом, также нетрудоспособны, но могут выполнять небольшой объем работы в особо созданных условиях.

При IV ФК по NYHA
Физическая реабилитация: представлена специально разработанными физическими упражнениями с самостоятельным выбором темпа и интервалами отдыха. Пациент должен самостоятельно определить, когда и на сколько увеличить мощность выбираемой нагрузки;
Бытовые нагрузки: самообслуживание ограничено; работа по дому большей частью противопоказана. Исключается подъем тяжестей. Половая активность существенно ограничена;
Производственные нагрузки: больные нетрудоспособны.

Выбор тренажеров

При выборе тренажеров для реабилитации больных после трансплантации сердца предпочтение отдается динамическим физическим нагрузкам. Нагрузок изометрического типа следует избегать. Пациентам нужно разъяснять, что тренирующий эффект зависит не столько от мощности, сколько от регулярности и продолжительности упражнений. При отсутствии у пациента возможности посещать индивидуальные контролируемые физические тренировки в организациях здравоохранения может быть разработана индивидуальная программа физической реабилитации в домашних условиях. Основу такой программы должна составлять дозированная ходьба. Пациентам со ФК II по NYHA показаны тренировки в домашних условиях с использованием велотренажеров при условии достаточной обученности пациентов методам самоконтроля.

Занятия следует проводить в первой половине дня в хорошо проветриваемом помещении, не ранее, чем через 2 часа после приема пищи. Хорошее самочувствие, отсутствие болевых ощущений во время занятий, соответствие частоты пульса допустимым значениям, возвращение его к исходному уровню через 5-10 минут после занятий свидетельствуют о хорошей переносимости и о соответствии физической нагрузки возможностям организма. Поскольку эффективность реабилитации во многом определяется регулярностью и продолжительностью занятий, домашниe физическиe тренирови имеют определенные преимущества перед физическими тренировками в амбулаторных условиях. Занятия на велотренажерах в домашних условиях могут стать средством поддержания физической работоспособности пациентов после курса контролируемых физических тренировок. Пациентам ФК III по NYHA в домашних условиях не рекомендовано использование тренажеров. Основой реабилитации на дому у таких пациентов составляют дозированная ходьба и лечебная гимнастика, освоение комплексов которой должно осуществляться в отделениях реабилитации.

Последовательность лечебных мероприятий

  1. Прием лекарственных препаратов перед завтраком, обедом и ужином;
  2. Комплекс лечебная гимнастика проводится до завтрака;
  3. Массаж проводится как до, так и после физические тренировки, но не ранее, чем через 40-60 мин после еды;
  4. Физические тренировки на велотренажерах и физические тренировки малых мышечных групп проводятся в первой половине дня не ранее, чем через 1-1,5 часа после приема пищи;
  5. Дозированная ходьба осуществляется во второй половине дня, перед ужином.


Войтов Андрей24 июль 2017Статьи, КардиологияКомментариев (0)
Для добавления комментариев необходимо авторизоваться на сайте!
Зарегистрироваться
X

Комментариев нет